＊知恵の販売希望＊

お名前 （漢字）
   (例）青山　　　　　　　　知恵子
姓 名

フリガナ
　 (例)アオヤマ　　　　　　　チエコ
　

会社/団体名
　　　　(例)アオヤマ株式会社
　


生年月日
西暦　19年月日生

性別
男性女性

郵便番号（半角数字）
(例）
107　　　0062
−

住所
(例)東京　　　　　　　　　　　　　         港区南青山３-４-１２
都/道/府/県　市町村区番地（全角）
(例）知恵の館
マンション名等（全角）

電話番号（半角数字）
(例)03　　3404　　　6710
−−

FAX番号（半角数字）
(例)03 　　3404　　5748
−−

メールアドレス（半角）
(例）info@unipat.net



英語版ホームページへの掲載希望
希望する（自分で英語のタイトル・内容・俳句を考案する）。
希望する（英語版作成オプションに申し込む）。
希望しない。

知恵のタイトル
［日本語］
(例)サンパワー


［英語］（オプションに申し込む方、希望しない方は記入不要）
(例)ｓｕｎｐｏｗｅｒ



知恵の種類
著作物　発明　考案　デザイン　トレードマーク
品種　半導体回路配置　営業　肖像・キャラクター

知恵の内容
［日本語］
(例）昼と夜の温度差を利用した家庭用発電機の発明の販売を希望します。


［英語］（オプションに申し込む方、希望しない方は記入不要）


知恵の内容を俳句で表現して下さい（任意、字余り、字足らず可）。
［日本語］


販売希望価格
￥